El caso del cliente fallecido: Janina Fisher y Gabor Maté abordan un reto clínico

Cuando un nuevo cliente llega tarde a las sesiones, esto puede suponer un obstáculo para establecer una relación terapéutica. Gabor Maté, autor superventas y creador de Compassionate Inquiry, y Janina Fisher, formadora de psicoterapia sensoriomotriz de renombre mundial y desarrolladora del tratamiento de estabilización basado en el trauma (TIST), están a punto de mostrarte cómo convertirían este reto clínico en una oportunidad.

Conoce a Lorelei

Lorelei, una mujer de unos 30 años, quiere aprender técnicas de relajación para reducir su estrés. En tu correo electrónico y llamada iniciales, mencionas la falta de relaciones sociales, problemas económicos y una serie de problemas médicos, entre los que se incluyen fibromialgia, migrañas, úlceras y síndrome del intestino irritable. Una controvertida batalla legal con tu exnovia por la propiedad de su pequeña empresa de organización de eventos ha empeorado tus síntomas.

En tu primera sesión, Lorelei llega 20 minutos tarde porque había mucho tráfico. Ella expresa su entusiasmo por trabajar contigo y encauzar su vida. Tú validás su agobio y la ayudás a aclarar sus objetivos. Cuando mencionás que se está acabando el tiempo de la sesión, ella comienza a balancearse en su silla y dice: «Creo que estoy teniendo un ataque de pánico». Te pasas 10 minutos del tiempo previsto para ayudarla a recuperarse lo suficiente como para salir de tu oficina.

En tu próxima sesión, Lorelei se disculpa por llegar tarde otra vez y dice que espera que le concedas los 50 minutos completos de todos modos, porque el aparcamiento estaba lleno y tiene mucho que comentar después de una mala semana. Tú le muestras empatía y, a continuación, le preguntas con delicadeza si podría estar desarrollándose un patrón de llegadas tardías y sesiones prolongadas. Ella parece enfadada y sorprendida.

«¿¡Qué!? ¿Estás diciendo que es culpa mía que hubiera tráfico la semana pasada y que hoy no haya podido encontrar sitio en tu aparcamiento?»

La invitas a explorar esta fuerte reacción a tu intervención, pero ella evita el contacto visual y te responde con monosílabos durante el resto de la sesión.

Aceptar a tu cliente

PorJanina Fisher

En la próxima sesión, mientras espero a que llegue Lorelei, planeo un reinicio. Sospecho que volverá a llegar tarde, aunque estoy preparada para que me sorprenda. Me he dado cuenta de que la última vez cometí un error y que hoy tengo que hacer las cosas de otra manera. Aún no habíamos desarrollado una relación en la que pudiéramos tener una conversación significativa sobre tu costumbre de llegar tarde: me precipité y tú te sentiste confrontada en lugar de intrigada. Para desarrollar una relación de confianza, tengo que empezar por aceptar a Lorelei tal y como es, sin dejar de mantener los límites de tiempo. Y tengo que hacerlo con delicadeza, pero con firmeza.

Cuando Lorelei entra corriendo en mi oficina, desorientada y sin aliento, me doy cuenta de que hoy solo llega 15 minutos tarde, lo cual es una mejora con respecto a la semana pasada. La saludo con una cálida sonrisa. «Me alegro mucho de que hayas venido, ¡qué alegría verte! Seguro que tienes mucho que contarme».

Ella dice que sí y me pone al día sobre tus problemas físicos y los asuntos legales a los que te enfrentas. Mientras asiento con la cabeza, sonrío y te transmito mi apoyo verbal y no verbalmente, empiezas a respirar con más facilidad y puedo ver cómo tu cuerpo se relaja.

A medida que se acaba nuestra sesión, respiro hondo. «Me doy cuenta de que tenemos que terminar en unos tres minutos. ¿Te gustaría hacer un ejercicio rápido de relajación antes de irte? ¿O te ha bastado con desahogarte hoy?».

Ella se sorprende y parece decepcionada porque no le voy a dedicar los 50 minutos completos. «Esperaba poder hablarte de un problema que tengo con mi ex», dice.

Te comprendo, pero te explico que, lamentablemente, tengo que llegar puntual a mi próxima cita. «Siempre es más seguro llegar 10 minutos tarde, si es posible», te digo. «Incorporo un margen de tiempo de 10 minutos en mis sesiones. Esto significa que, si llegas 10 minutos tarde, puedo ofrecerte los 50 minutos completos de tu sesión. Lamentablemente, cualquiera que llegue más tarde tendrá que conformarse con el tiempo que nos quede antes de que comience la sesión con mi siguiente cliente».

No soy ajeno a llegar tarde, y como yo mismo suelo llegar tarde, he incorporado esta forma de trabajar a mi práctica. Si llego entre cinco y diez minutos tarde, empezamos la sesión de 50 minutos en ese momento. Si un cliente llega tarde menos de diez minutos, todavía te quedan 50 minutos. Dado que una hora tiene 60 minutos, podemos jugar dentro de ese margen y ser más indulgentes el uno con el otro.

Lorelei me mira con escepticismo. «De acuerdo», dice encogiéndose de hombros. «Espero poder salir del trabajo un poco antes la semana que viene».

Te tranquilizo: «Pero ahora estamos cubiertos si no puedes».

Mi plan de aceptar tu retraso se tuerce un poco en la cuarta sesión. Llegas solo 10 minutos tarde, tal y como te había sugerido, justo cuando estoy enviando un correo electrónico. Pero me alegro de verte y cierro el ordenador para que podamos empezar a trabajar.

«Me alegro mucho de que hoy tengamos tiempo suficiente para que puedas desahogarte y yo pueda enseñarte algunas formas de relajarte y controlarte, si es lo que tú quieres, claro está».

«Eso es exactamente lo que quiero», dice ella. «Seguiré hablándote sin parar a menos que me recuerdes cuáles son mis objetivos aquí».

«Bueno, tienes varias opciones en cuanto a objetivos», le digo. «Podemos trabajar en el control de tus síntomas mediante técnicas de relajación, esa es una opción. O podemos explorar cuál es la raíz de las dificultades que estás teniendo y ver si podemos solucionarlas. ¡O podemos hacer ambas cosas! ¿Qué te parece mejor?».

«Creo que quiero hacer las dos cosas», dice Lorelei vacilante. «Pero primero quiero relajarme».

«Entonces centrémonos en eso», digo. «Empieza por dar un gran suspiro». Yo doy un suspiro para que lo hagamos juntos. «¿Te sientes mejor o peor?».

«Un poco mejor», dice, «pero luego vuelvo a preocuparme».

«Por supuesto, tu mente sigue volviendo a la ansiedad, y cada vez que lo hace, solo suspira de nuevo. Y otra vez... y otra vez». Suspiro con ella. «Ahora tu mente volverá a la preocupación, y tendrás que suspirar de nuevo, ¡pero suspiremos antes de que llegue la preocupación!».

Tras unos cuantos suspiros compartidos, ella se calma y está lista para salir de la oficina.

Como terapeuta de Lorelei, mi objetivo es construir una relación con ella que sirva de contenedor para todo lo que surja a lo largo del tiempo que pasemos juntos. Dado que mi objetivo principal, sobre todo cuando aún nos estamos conociendo, es la relación, es poco probable que aborde tu impuntualidad como si tuviera algún significado especial. Si lo hago, será cuando tú lo plantees como un problema.

Aunque la exploración verbal y la introspección pueden proporcionar un contexto para comprender los pensamientos y percepciones de un cliente, me interesa mucho más saber qué es lo que desencadena a Lorelei y cómo responde a esos desencadenantes. Cuando Lorelei se ve afectada, significa que está experimentando sentimientos y recuerdos corporales relacionados con alguna herida otrauma de tu pasado. Al ayudarte a aceptar tu angustia y comprenderla como un recuerdo emocional, en lugar de una realidad actual, te estoy ayudando a regular tu abrumadora sensación y a desarrollar una relación más amistosa con las emociones con las que siempre has luchado.

Recuerdo lo que pasó en la primera sesión, cuando te sentiste tan afectada al final de la sesión. Eres mucho más frágil y te desequilibras con más facilidad de lo que aparentas. Con el tiempo, se irá aclarando el panorama. Quizás creas que te estoy enseñando a relajarte, pero lo que realmente estoy haciendo es ayudarte a hacerte amiga de ti misma.

Mi enfoque consiste en trabajar con cualquier sentimiento o problema que te preocupe, ya que el cambio solo puede producirse en el momento presente: no podemos cambiar el pasado ni el futuro. Te hago preguntas como: «¿Te resulta familiar este sentimiento? ¿Hay alguna imagen o recuerdo asociado a él?». Estas preguntas somáticas de la psicoterapia sensoriomotriz ayudan a los clientes a profundizar sin estimular respuestas defensivas.

Mi objetivo es abordar nuestro trabajo con alegría, aceptación, curiosidad y empatía, citando a Dan Hughes. Juntas, Lorelei y yo llegaremos a esos lugares más profundos con menos dolor y más interés en todo lo que descubramos juntas. Espero que riamos y lloremos, y si ella sigue llegando tarde, no me importa. La impuntualidad no dice nada sobre mí ni sobre la terapia. Dice algo sobre su cerebro y su funcionamiento ejecutivo que podemos discutir cuando surjan problemas de organización. Mientras tanto, pienso disfrutar de ella.

Respetar los límites

PorGabor Maté

Percibo dos problemas aquí o, para ser más exactos, dos conjuntos de problemas: los problemas clínicos que presenta Lorelei —fibromialgia, migrañas, síndrome del intestino irritable, úlceras, aislamiento social e incapacidad para regular sus respuestas al estrés— y la solución que tú misma has identificado: «técnicas de relajación». Las repetidas llegadas tardías de la clienta a las citas y su expectativa de que el terapeuta se quede más tiempo para acomodarla, así como su aparente resistencia a asumir la responsabilidad de sus retrasos. Los dos conjuntos de problemas están claramente relacionados, porque ambos tienen que ver con los límites; volveré sobre esto más adelante. Dicho esto, no se puede abordar el primer conjunto sin antes tratar el segundo.

El primer paso, y el más importante, es establecer una relación de trabajo basada en el respeto mutuo. En este caso, la labor del terapeuta no es hacer que Lorelei comprenda nada sobre sí misma, por ejemplo, que podría existir «un patrón de impuntualidad y expectativa de que las sesiones se alarguen». Puede que sea así, pero no podemos imponer nuestras ideas a los demás, por muy acertadas que sean. De hecho, en esa idea, potencialmente válida, podría esconderse un elemento de agresividad pasiva por parte del terapeuta.

La verdadera pregunta es: ¿cómo se siente el terapeuta ante esta situación recurrente y cómo deseas manejarla?

Si el terapeuta siente algo de ira, lo cual no sería sorprendente, es un problema que debes resolver tú. El cliente no está provocando ningún sentimiento en el terapeuta, quizá lo esté desencadenando, pero no provocando. Aun así, es importante idear una estrategia para lidiar con el problema práctico de la impuntualidad del cliente y sus expectativas poco realistas de que se le conceda tiempo extra.

Sería un honor tanto para el cliente como para el terapeuta acordar unos límites claros. Esto podría traducirse en que el terapeuta dijera: «Entiendo y respeto tu intención de curarte, que es lo que te ha impulsado a consultarme. En ese espíritu, necesitamos algunas reglas de trabajo: comenzamos a la hora acordada. Y eso significa dejar suficiente espacio para nuestras citas. Entiendo que, en ocasiones, pueden surgir circunstancias inesperadas. El tráfico o la dificultad para aparcar no son circunstancias inesperadas. Por lo tanto, si llegas tarde, te cobraré la tarifa completa y tendré que terminar a la hora acordada, por justicia hacia mí y hacia mi próximo cliente. Si no podemos ponernos de acuerdo en eso, no soy la persona adecuada para trabajar contigo».

Este enfoque es respetuoso tanto con el terapeuta como con el cliente, ya que respeta los requisitos del terapeuta y otorga plena autonomía al cliente. Lo reconoce como capaz de asumir la responsabilidad de cómo enfoca el proceso terapéutico. Si se llega a un acuerdo claro, podemos pasar a resolver los problemas clínicos. El cliente se presenta diciendo que quiere «técnicas de relajación». Probablemente no reconoces que el verdadero problema no es la falta de técnicas para reducir el estrés, sino la forma en que, sin darte cuenta, generas estrés en tu vida. Las técnicas de relajación, por muy útiles que sean, solo reducen los síntomas. No abordan las causas fundamentales. Así que, en ese sentido, funcionan como el cubo con el que sacamos agua de un barco que hace agua. Hasta que no se descubran y se solucionen las fugas, el barco seguirá llenándose de agua.

Numerosas investigaciones han relacionado la fibromialgia, las migrañas, el síndrome del intestino irritable y las úlceras con traumas infantiles. Para los lectores que deseen obtener más información al respecto, recomiendo mis librosWhen the Body Says Noy The Myth of Normal. El título del primero lo resume todo: las personas que desarrollan estas enfermedades crónicas tienen dificultades permanentes para decir «no» a las exigencias, juicios y expectativas de otras personas y de la cultura en general. Como no saben decir «no», sus cuerpos lo hacen por ellos en forma de enfermedad. No saben cómo establecer límites. Por eso están tan estresados. No es culpa tuya: es la forma en que te adaptaste al entorno traumático de tu infancia,suprimiendo tus propias necesidades para satisfacer las de los demás. Por lo tanto, resolver problemas como el de Lorelei nunca es simplemente una cuestión de aprender nuevas «técnicas». Se trata de conectar con tu yo auténtico y aprender a establecer límites firmes. Entonces no estarás tan estresada.

La dificultad que Lorelei tiene para reconocer los límites necesarios del terapeuta tiene que ver con su incapacidad, provocada por traumas sufridos a lo largo de su vida, para respetar los suyos propios. Al establecer los límites que servirán de base para su trabajo, el terapeuta habrá dado el primer paso para ayudar a Lorelei a desarrollar los límites esenciales que necesita para cuidarse mejor en su propia vida.