El caso del cliente tardío: Janina Fisher y Gabor Maté afrontan un reto clínico

Cuando un cliente nuevo llega tarde a las sesiones, puede ser un escollo para establecer la compenetración terapéutica. Gabor Maté -autor superventas y creador de la Indagación compasiva- y Janina Fisher -formadora de psicoterapia sensoriomotriz de renombre mundial y creadora del Tratamiento de estabilización basado en el trauma (TIST)- están a punto de mostrarle cómo convertirían este reto clínico en una oportunidad.

Conozca a Lorelei

Lorelei, una mujer de unos 30 años, quiere aprender técnicas de relajación para reducir su estrés. En su correo electrónico inicial y en su llamada, menciona una falta de contactos sociales, problemas financieros y una serie de problemas médicos que incluyen fibromialgia, migrañas, úlceras y síndrome del intestino irritable. Una polémica batalla legal con su ex novia por la propiedad de su pequeño negocio de organización de eventos ha empeorado sus síntomas.

En su primera sesión, Lorelei llega 20 minutos tarde porque había mucho tráfico. Expresa su entusiasmo por trabajar con usted y encarrilar su vida. Usted valida su agobio y la ayuda a clarificar sus objetivos. Cuando le mencionas que te estás acercando al final del tiempo de la sesión, ella empieza a balancearse en su silla y dice: "Creo que estoy teniendo un ataque de pánico". Usted se excede 10 minutos en el tiempo para ayudarla a regularse lo suficiente como para salir de su consulta.

En su siguiente sesión, Lorelei se disculpa por llegar tarde de nuevo y dice que espera que usted pueda dedicarle los 50 minutos completos de todos modos porque el aparcamiento estaba lleno y tiene mucho de lo que hablar después de una mala semana. Usted expresa empatía; luego, le pregunta amablemente si podría estar desarrollándose un patrón de llegada tarde y prolongación del tiempo de la sesión. Ella parece enfadada y aturdida.

"¡¿Qué?! ¿Está diciendo que es culpa mía que la semana pasada hubiera tráfico y hoy no pudiera encontrar sitio en su aparcamiento?"

Usted la invita a explorar esta fuerte reacción a su intervención, pero ella evita el contacto visual y le responde con monosílabos durante el resto de la sesión.

Aceptar a su cliente

Por Janina Fisher

En la próxima sesión, mientras espero a que llegue Lorelei, planeo un reinicio. Sospecho que volverá a llegar tarde, aunque estoy dispuesta a llevarme una sorpresa. Me he dado cuenta de que la última vez cometí un error y que hoy tengo que hacer las cosas de otra manera. Aún no habíamos desarrollado una relación en la que pudiéramos mantener una conversación significativa sobre un patrón de impuntualidad: me había precipitado y ella se había sentido confrontada en lugar de curiosa. Para desarrollar una relación de confianza, tengo que empezar por aceptar a Lorelei tal como es sin dejar de mantener los límites de tiempo. Y tengo que hacerlo con suavidad, pero con firmeza.

Cuando Lorelei entra corriendo en mi despacho descolocada y sin aliento, me doy cuenta de que hoy sólo llega 15 minutos tarde, una mejora con respecto a la semana pasada. La saludo con una cálida sonrisa. "Me alegro de que hayas venido, ¡me alegro de verte! Seguro que tienes muchas cosas que contarme".

Dice que sí, y me pone al día de sus problemas físicos y de los asuntos legales a los que se enfrenta. Mientras asiento, sonrío y le comunico mi apoyo verbal y no verbalmente, ella empieza a respirar con más facilidad y puedo ver cómo su cuerpo se relaja.

A medida que el tiempo de nuestra sesión disminuye, respiro hondo. "Me doy cuenta de que tenemos que terminar en unos tres minutos. ¿Le gustaría hacer un rápido ejercicio de relajación antes de irse? ¿O le ha ayudado simplemente desahogarse hoy?".

Está sorprendida y parece decepcionada de que no le dedique los 50 minutos completos. "Esperaba compartir sobre un problema que tengo con mi ex", dice.

Siento empatía pero le explico que, por desgracia, tengo que llegar a tiempo para mi próximo cliente. "Siempre es más seguro llegar 10 minutos tarde, si es posible", le digo. "Construyo un margen de tiempo de 10 minutos en mis sesiones. Esto significa que si llega 10 minutos tarde, puedo dedicarle los 50 minutos completos de su sesión. Por desgracia, quien llegue más tarde tendrá que conformarse con el tiempo que nos quede antes de que empiece la sesión de mi siguiente cliente."

No soy ajeno a llegar tarde y, como yo mismo llego tarde habitualmente, he incorporado esta forma de trabajar a mi práctica. Si llego entre 5 y 10 minutos tarde, entonces ponemos en marcha el reloj de los 50 minutos. Si un cliente se retrasa 10 minutos, aún le quedan 50 minutos. Dado que una hora tiene 60 minutos, podemos jugar dentro de esa ventana y darnos más gracia mutuamente.

Lorelei me mira con escepticismo. "De acuerdo", dice encogiéndose de hombros. "Espero poder salir del trabajo un poco antes la semana que viene".

La tranquilizo: "Pero ahora estamos cubiertos si no puedes".

Mi plan de aceptar su retraso se tuerce un poco en la cuarta sesión. Llega sólo 10 minutos tarde, como le había sugerido, justo cuando estoy en medio de enviar un correo electrónico. Pero me alegro de verla y cierro el ordenador para que podamos empezar nuestro trabajo.

"Me alegro mucho de que hoy tengamos tiempo suficiente para que puedas desahogarte, y yo pueda enseñarte algunas formas de relajarte y regularte, si eso sigue siendo lo que quieres, claro".

"Eso es exactamente lo que quiero", dice ella. "Seguiré hablándole hasta por los codos a menos que me recuerde cuáles son mis objetivos aquí".

"Bueno, tiene varias opciones en cuanto a objetivos", le digo. "Podemos trabajar en el control de sus síntomas mediante técnicas de relajación; ésa es una opción. O podemos explorar cuál es la raíz de las dificultades que tiene y ver si podemos curarlas. O podemos hacer las dos cosas. ¿Qué le parece mejor?"

"Creo que quiero hacer las dos cosas", dice Lorelei vacilante. "Pero primero quiero relajarme".

"Entonces centrémonos en eso", le digo. "Empieza por lanzar un gran suspiro". Modelo el suspiro para que suspiremos juntos. "¿Se siente mejor o peor?"

"Un poco mejor", dice, "pero luego empiezo a preocuparme de nuevo".

"Por supuesto que tu mente sigue volviendo a la ansiedad, y cada vez que lo hace, suspira de nuevo. Y otra vez... y otra vez". Suspiro con ella. "Ahora tu mente volverá a la preocupación, y tendrás que suspirar de nuevo, ¡pero suspiremos antes de que llegue la preocupación!".

Unos suspiros mutuos después, está más tranquila y lista para salir de la oficina.

Como terapeuta de Lorelei, mi objetivo es construir una relación con ella que actúe como contenedor de lo que surja en el transcurso de nuestro tiempo juntas. Dado que mi objetivo principal, sobre todo cuando aún nos estamos conociendo, es la relación, es poco probable que aborde su impuntualidad como algo que tenga un significado particular. Si lo abordo en algún momento, será cuando ella lo plantee como un problema.

Aunque la exploración verbal y el insight pueden proporcionar un contexto para comprender los pensamientos y percepciones de un cliente, me interesa mucho más saber qué desencadena a Lorelei y cómo responde a los desencadenantes. Cuando Lorelei se desencadena, significa que está experimentando sentimientos y recuerdos corporales relacionados con alguna herida o trauma de su pasado. Al ayudarla a sentarse con su angustia y entenderla como un recuerdo emocional, más que como una realidad actual, estoy ayudándola a regular su agobio y a desarrollar una relación más amistosa con las emociones con las que siempre ha luchado.

Recuerdo lo que pasó en la primera sesión, cuando al final de la misma estaba tan mal desencadenada. Es mucho más frágil y fácilmente desregulable de lo que presenta. Con el tiempo, surgirá una imagen más clara. Puede que crea que le estoy enseñando a relajarse, pero lo que estoy haciendo en realidad es ayudarla a hacerse amiga de sí misma.

Mi enfoque consiste en trabajar con cualquier sentimiento o asunto que le "surja" porque el cambio sólo puede tener lugar en el momento presente, no podemos cambiar el pasado ni el futuro. Hago preguntas como: "¿Le resulta familiar este sentimiento? ¿Hay alguna imagen o recuerdo que la acompañe?". Estas preguntas somáticas de la psicoterapia sensoriomotriz ayudan a los clientes a profundizar sin estimular respuestas defensivas.

Mi objetivo es abordar nuestro trabajo con alegría, aceptación, curiosidad y empatía, citando a Dan Hughes. Juntas, Lorelei y yo llegaremos a esos lugares más profundos con menos dolor y más interés por lo que descubramos juntas. Con suerte, reiremos tanto como lloraremos, y si ella sigue llegando tarde, por mí no hay problema. La tardanza no es una afirmación sobre mí o sobre la terapia. Dice algo sobre su cerebro y su funcionamiento ejecutivo que podremos discutir cuando surjan problemas de organización. Mientras tanto, pienso disfrutar de ella.

Honrar los límites

Por Gabor Maté

Percibo aquí dos problemas o, para ser más exactos, dos conjuntos de problemas: Los problemas clínicos que presenta Lorelei -fibromialgia, migrañas, síndrome del intestino irritable, úlceras, aislamiento social e incapacidad para regular sus respuestas al estrés- y su solución autoidentificada de "técnicas de relajación". La reiterada impuntualidad de la clienta a las citas y su expectativa de que el terapeuta haga horas extras para atenderla, así como su aparente resistencia a asumir la responsabilidad de su impuntualidad. Los dos conjuntos de cuestiones están claramente relacionados, porque ambos tienen que ver con los límites; volveré sobre ello. Dicho esto, el primer conjunto no puede abordarse antes de tratar el segundo.

El paso inicial y esencial es establecer una relación de trabajo mutuamente respetuosa. Aquí el trabajo del terapeuta no consiste en hacer que Lorelei comprenda algo sobre sí misma, por ejemplo, que puede haber "un patrón de impuntualidad y expectativa de prolongar el tiempo de sesión". Puede que así sea, pero no podemos forzar insights en las personas, por muy acertados que sean. De hecho, en esa percepción potencialmente válida puede acechar un elemento de agresividad pasiva por parte del terapeuta.

La verdadera pregunta es: ¿cómo se siente el terapeuta ante esta situación recurrente y cómo desea manejarla?

Si el terapeuta siente algo de ira, lo que no sería sorprendente, es su problema a tratar. El cliente no está provocando ningún sentimiento por parte del terapeuta -desencadenándolos, quizá, pero no causándolos. Aun así, es importante idear una estrategia para tratar el problema práctico de la impuntualidad del cliente y sus expectativas poco realistas de ser complacido con tiempo extra.

Sería honroso tanto para el cliente como para el terapeuta acordar un límite claro. Esto podría sonar como si el terapeuta dijera "Comprendo y respeto su intención de curarse, que es lo que le ha impulsado a consultarme. Con ese espíritu, necesitamos algunas normas de trabajo: Empezamos a la hora acordada. Y eso significa dejar espacio suficiente para nuestras citas. Comprendo que en ocasiones pueden intervenir circunstancias inesperadas. El tráfico o la dificultad para aparcar no son circunstancias inesperadas. Por lo tanto, si llega tarde, seguiré cobrándole los honorarios completos y deberé terminar a la hora acordada, por justicia conmigo mismo y también con mi siguiente cliente. Si no podemos ponernos de acuerdo en eso, no soy la persona adecuada para que trabaje conmigo".

Un enfoque de este tipo es respetuoso tanto con el terapeuta como con el cliente, porque honra los requisitos del terapeuta y otorga total agencia al cliente. La reconoce como capaz de responsabilizarse de cómo aborda el proceso terapéutico. Si se logra un acuerdo claro, podemos pasar a resolver las cuestiones clínicas. La clienta se presenta deseando "técnicas de relajación". Es probable que no reconozca que el verdadero problema no es la falta de técnicas para reducir el estrés, sino cómo ella genera estrés en su vida sin darse cuenta. Las técnicas de relajación, por muy útiles que puedan ser, sólo reducen los síntomas. No abordan las causas fundamentales. Así que, en ese sentido, funcionan como la taza con la que achicamos agua de un barco con fugas. Hasta que no se descubran y aborden las fugas, el barco seguirá haciendo agua.

La fibromialgia, las migrañas, el síndrome del intestino irritable y las úlceras han sido todas relacionadas por voluminosas investigaciones con traumas infantiles. A los lectores que deseen saber más al respecto, les recomiendo mis libros Cuando el cuerpo dice no y El mito de lo normal. El título del primero lo resume todo: las personas que desarrollan estas afecciones crónicas tienen una dificultad perenne para decir no a las exigencias, juicios y expectativas de otras personas y de la cultura en general. Como no saben decir no, sus cuerpos lo dicen por ellos en forma de enfermedad. No saben poner límites. Por eso están tan estresadas. No es culpa suya: es la forma en que se adaptaron al entorno traumático de su infancia, suprimiendo sus propias necesidades para servir a las de los demás. Por lo tanto, resolver problemas como el de Lorelei nunca es simplemente cuestión de aprender nuevas "técnicas". Es cuestión de conectar con el auténtico yo de uno mismo y aprender a establecer límites firmes. Entonces uno no estará tan estresado.

La dificultad que presenta Lorelei para reconocer los límites necesarios del terapeuta tiene que ver con su incapacidad de toda la vida, inducida por el trauma, para respetar los suyos propios. Al establecer los límites que apoyarán su trabajo, el terapeuta habrá dado el primer paso para ayudar a Lorelei a desarrollar los límites esenciales que necesita para cuidar mejor de sí misma en su propia vida.